Homocysteine

Homocystein är en aminosyrarestprodukt från metioninmetabolismen, och förhöjda blodnivåer har länge kopplats till hjärt-kärlsjukdom, stroke och kognitiv nedgång i observationsstudier. Kilmer McCully föreslog ursprungligen på 1960-talet, och tanken blev populär genom 1990-talet, att homocystein skadar kärlväggarna direkt, och att sänka det med B-vitaminer (folat, B6, B12, som kroppen behöver för att bryta ner homocystein) borde minska kardiovaskulära händelser. Denna hypotes drev en våg av B-vitaminstudier.

Resultaten blev en besvikelse för den direkta kausalitetshypotesen. HOPE-2-studien, en stor randomiserad studie av folsyra plus B6 och B12 hos patienter med kärlsjukdom, fann att vitaminkombinationen sänkte homocysteinnivåerna betydligt men inte gav en statistiskt signifikant minskning av det sammansatta utfallet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke över fem år, trots en statistiskt signifikant minskning av stroke ensamt som sekundärt utfall [1]. Detta resultat, publicerat i New England Tidskrift of Medicine, var en av flera stora B-vitaminstudier (inklusive NORVIT och VISP) som tillsammans inte lyckades bekräfta att en sänkning av homocystein genom vitamintillskott förebygger hjärtinfarkt, trots att det tillförlitligt sänker biomarkören i sig [6]. Tidigare prospektiva kohortdata hade visat ett gradvis samband mellan förhöjt homocystein och kardiovaskulär risk, vilket var det som ursprungligen motiverade studierna [3].

Så mäts det: ett vanligt blodprov mäter totalt plasmahomocystein med immunanalys eller kromatografi, vanligtvis efter fasta för att minska variation från nyligen intagna proteinrika måltider (kött, ägg, mejeriprodukter). Nivåerna påverkas av njurfunktion, B12/folatstatus och genetiska varianter i MTHFR-genen som försämrar homocysteinmetabolismen [4].

Så kan man påverka det: tillskott av folsyra, vitamin B6 och vitamin B12 sänker tillförlitligt homocystein med ungefär 20-30% hos de flesta, särskilt hos dem med vitaminbrist från början [5], men detta har inte gett minskade kardiovaskulära händelser i de stora studierna. Det tyder på att homocystein kanske är en markör för kärlskada eller dålig nutritionsstatus snarare än en primär orsaksfaktor [2].

Kritiker menar att homocysteinsänkande studier kanske genomfördes för sent (hos patienter med etablerad kärlsjukdom) för att kunna visa nytta, eftersom den teoretiska skadan från år av förhöjt homocystein redan kan vara oåterkallelig när en studie sätter in. De påpekar också att berikning av livsmedel med folat i många länder redan hade sänkt befolkningens homocysteinnivåer när senare studier genomfördes, vilket kan ha spätt ut en eventuell mätbar effekt.

Slutsatsen: förhöjt homocystein hänger ihop med kardiovaskulär och kognitiv risk i kohortstudier, men flera stora randomiserade studier som sänkt det med B-vitaminer har inte visat den förväntade minskningen av hjärtinfarkt eller stroke. Homocystein fungerar bättre som en riskmarkör värd att utreda (särskilt för B12/folatbrist eller MTHFR-relaterade metabolismproblem) än som en bevisad, oberoende behandlingsbar orsak till hjärt-kärlsjukdom.